Le professeur Jop Groeneweg s'exprime sur l'erreur humaine, l'apprentissage et l'amélioration des contrôles 

Un panneau d'avertissement peut signaler à un conducteur qu'un pont est trop bas. Il ne peut toutefois pas empêcher un véhicule trop haut d'emprunter cette voie. La fermeture de la voie aux véhicules trop hauts modifie la situation. La détection automatique de la hauteur, associée à une barrière, offre une autre forme de protection. 

Le professeur Jop Groeneweg a utilisé cet exemple lors du Bizzmine Digital Summit pour montrer pourquoi certaines mesures de sécurité sont plus efficaces que d'autres. À l'issue de sa session et de son entretien avec Sarah Van den Bossche, responsable des services professionnels chez Bizzmine, nous lui avons demandé d'approfondir l'aspect humain de la question. Comment les organisations doivent-elles réagir lorsque des personnes commettent des erreurs, s'écartent des procédures ou travaillent dans des conditions qui les exposent à des risques ? 

Ses réponses indiquent clairement la voie à suivre. La sécurité au travail s'améliore lorsque les organisations comprennent les circonstances qui sous-tendent les comportements, choisissent des mesures de contrôle adaptées au risque et vérifient si ces changements sont efficaces dans la pratique quotidienne. 

Comprendre un comportement avant de rejeter la faute sur quelqu'un 

Une culture de la justice responsabilise les individus. Elle consiste également à analyser ce qui s'est passé avant de décider de la conduite à tenir. 

Groeneweg établit une distinction entre les erreurs, les oublis, les fautes et les infractions. Un travailleur peut négliger certaines informations ou prendre une mauvaise décision alors même qu’il a l’intention de travailler en toute sécurité. Ces erreurs reflètent les limites de l’attention et du jugement humains. 

Les infractions doivent faire l'objet d'un examen plus approfondi. Il peut arriver qu'une personne s'écarte sciemment d'une procédure parce que son respect s'avère impossible dans une situation exceptionnelle, qu'il entre en conflit avec les exigences de production ou qu'il s'écarte d'une méthode de travail établie. Ce simple écart ne permet pas à une organisation de déterminer si la personne a agi de manière imprudente. 

Groeneweg suggère de se demander si le travailleur avait pris conscience du risque, s'il disposait d'une alternative réaliste et s'il aurait pu, en toute raison, agir différemment. Son « test de substitution » traduit cela en termes concrets : une autre personne se trouvant dans la même situation aurait-elle fait le même choix ? 

Cette question peut mettre en lumière un problème dans l'environnement de travail qui passerait inaperçu si l'enquête se concentrait uniquement sur le comportement individuel. Comme le dit Groeneweg, « les gens ne prennent pas de risques, ils courent des risques ».

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Quand les mesures de sécurité modifient la perception du risque par les gens 

Une protection accrue n'entraîne pas toujours une plus grande prudence. Groeneweg met en garde contre le fait que le fait de communiquer sur chaque niveau de protection peut créer un faux sentiment de sécurité si les gens en viennent à croire qu'il ne reste pratiquement plus aucun risque. 

Sa suggestion va délibérément à l'encontre de l'intuition : omettre de mentionner une dernière ligne de défense dans la communication sur les mesures de sécurité, afin que les gens aient l'impression d'être légèrement moins protégés qu'ils ne le sont en réalité. La mesure de sécurité reste en place. Son argument est que la confiance dans le système peut influencer la façon dont les gens perçoivent le danger et prennent des décisions à cet égard. 

Pour les responsables de la sécurité, cela ajoute un élément supplémentaire à prendre en compte lors du choix des mesures de contrôle : comment les personnes vont-elles comprendre la protection que ces mesures leur apportent ? 

Choisir des mesures permettant de faire face au risque 

L'exemple du pont bas illustre la hiérarchie des mesures de contrôle. Les consignes données aux conducteurs et les panneaux d'avertissement reposent sur le fait que quelqu'un remarque le message et réagisse correctement à chaque fois. La fermeture de la route aux véhicules de grande hauteur élimine le risque. La détection de la hauteur, associée à une barrière, modifie les conditions dans lesquelles un véhicule peut circuler. 

Les organisations réagissent souvent aux incidents en multipliant les procédures ou les formations, même lorsqu’elles reconnaissent que les conditions de travail ont contribué à ce qui s’est passé. Ces mesures peuvent s’avérer utiles, mais Groeneweg estime que les équipes devraient d’abord examiner s’il est possible d’éliminer le danger, d’adopter une approche plus sûre ou de mettre en place un contrôle plus strict. 

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Une leçon doit changer la donne 

La même rigueur s'impose après un incident. Groeneweg constate que les organisations rendent souvent compte des enseignements tirés sans pour autant les mettre en pratique. Même lorsqu'elles mettent en œuvre une mesure, elles reviennent rarement sur le sujet pour vérifier si celle-ci a permis de réduire le risque. 

Pour qu'un enseignement soit tiré, il faut qu'une personne s'approprie le changement, qu'un plan soit mis en place pour le mettre en pratique et que son impact soit évalué. Le partage de cet enseignement entre les différents sites nécessite une étape supplémentaire. Les collègues des autres sites doivent comprendre en quoi un constat local est pertinent pour leurs propres activités, et la direction doit soutenir cette réflexion à plus grande échelle. 

Cela nous amène à une question plus large concernant la culture de la sécurité : les dirigeants sont-ils en mesure de repérer les écarts entre les pratiques quotidiennes et les procédures documentées ainsi que les priorités définies ? Dans le webinaire à la demande organisé par Bizzmine en collaboration avec Verdantix, April Choy et Alexander Werre expliquent comment les organisations peuvent identifier ces écarts et détecter les failles dans les contrôles au sein des équipes et sur les différents sites. 

L'approche de Groeneweg donne une orientation concrète aux analyses d'incidents. Il s'agit d'examiner les conditions qui ont conduit à une décision, de choisir une mesure permettant de modifier ces conditions, puis de retourner sur le lieu de travail pour vérifier si cette mesure a porté ses fruits. C'est cette vérification finale qui permet de déterminer si les enseignements tirés se sont traduits par une amélioration de la sécurité. 

FAQ

La sécurité au travail s'améliore lorsque les organisations s'attaquent aux conditions qui exposent les personnes à des risques. Cela implique de choisir des mesures de prévention efficaces, de comprendre les raisons qui poussent les personnes à agir comme elles le font et de vérifier si les changements apportés portent leurs fruits dans la pratique quotidienne.

Une erreur, un oubli ou une faute peuvent se produire même lorsque quelqu'un a l'intention de travailler en toute sécurité. Un écart délibéré par rapport à une procédure doit également être replacé dans son contexte. Les organisations doivent déterminer si la personne avait pris conscience du risque, disposait d'une alternative réaliste et aurait pu, en toute raison, agir différemment.

Le test de substitution consiste à se demander si une autre personne, placée dans la même situation, aurait pu faire le même choix. Il aide les enquêteurs à identifier les conditions de travail et les pressions opérationnelles susceptibles d'avoir influencé ce comportement.

L'efficacité des procédures et des formations repose sur la capacité des personnes à s'en souvenir et à les appliquer dans toutes les situations. Dans la mesure du possible, les organisations devraient également envisager des mesures de contrôle visant à éliminer le danger, à prévenir l'exposition ou à faciliter l'adoption d'un comportement plus sûr.

Désignez une personne responsable de chaque changement, mettez-le en œuvre au sein des équipes concernées et évaluez s'il a permis de réduire le risque. Un enseignement tiré de cette expérience devient utile au-delà d'un seul site lorsque d'autres équipes évaluent comment l'appliquer à leur propre travail.

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