Professor Jop Groeneweg over menselijke fouten, leren en betere controlemaatregelen 

Een waarschuwingsbord kan een bestuurder erop wijzen dat een brug te laag is. Het kan echter niet voorkomen dat een hoog voertuig de weg oprijdt. Door de weg af te sluiten voor hoge voertuigen verandert de situatie. Automatische hoogtedetectie in combinatie met een slagboom biedt een andere vorm van bescherming. 

Professor Jop Groeneweg gebruikte dit voorbeeld tijdens de Bizzmine Digital Summit om aan te tonen waarom sommige veiligheidsmaatregelen effectiever zijn dan andere. Na zijn sessie en het gesprek met Sarah Van den Bossche, Professional Services Manager bij Bizzmine, vroegen we hem om dieper in te gaan op de menselijke kant van deze kwestie. Hoe moeten organisaties reageren wanneer mensen fouten maken, afwijken van procedures of werken onder omstandigheden die hen aan risico's blootstellen? 

Zijn antwoorden wijzen een duidelijke richting aan. De veiligheid op de werkplek verbetert wanneer organisaties inzicht krijgen in de omstandigheden die ten grondslag liggen aan bepaald gedrag, maatregelen kiezen die het gevaar aanpakken en nagaan of veranderingen in de dagelijkse praktijk effect sorteren. 

Gedrag begrijpen voordat je iemand de schuld geeft 

Een rechtvaardige cultuur houdt mensen verantwoordelijk. Daarnaast wordt onderzocht wat er is gebeurd, voordat wordt besloten hoe er moet worden gereageerd. 

Groeneweg maakt onderscheid tussen vergissingen, onoplettendheid, fouten en overtredingen. Een werknemer kan informatie over het hoofd zien of een verkeerde beslissing nemen, ook al is hij van plan veilig te werken. Deze fouten weerspiegelen de beperkingen van de menselijke aandacht en het menselijk beoordelingsvermogen. 

Overtredingen moeten nader worden onderzocht. Het kan voorkomen dat iemand bewust afwijkt van een procedure omdat het naleven ervan in een uitzonderlijke situatie onpraktisch is, in strijd is met productie-eisen of afwijkt van een gangbare werkwijze. Uit de afwijking zelf kan een organisatie nog niet opmaken of de persoon roekeloos heeft gehandeld. 

Groeneweg stelt voor om te vragen of de werknemer het risico onderkende, een realistisch alternatief had en redelijkerwijs anders had kunnen handelen. Zijn substitutietest vertaalt dat naar de praktijk: zou iemand anders in dezelfde situatie dezelfde keuze hebben gemaakt? 

Die vraag kan een probleem in de werkomgeving aan het licht brengen dat bij een onderzoek dat uitsluitend op individueel gedrag is gericht, over het hoofd zou worden gezien. Zoals Groeneweg het stelt: „Mensen nemen geen risico’s, ze lopen risico’s.”

eBook: Van veiligheidscultuur naar operationele controle

Ontdek hoe toonaangevende organisaties de veiligheidscultuur omzetten in een veilige uitvoering en de operationele controle opbouwen die nodig is om consistente veiligheidsprestaties te leveren.

Wanneer veiligheidsmaatregelen de manier beïnvloeden waarop mensen risico’s waarnemen 

Meer bescherming leidt niet altijd tot grotere voorzichtigheid. Groeneweg waarschuwt dat het benadrukken van elke beschermingslaag een vals gevoel van veiligheid kan wekken als mensen gaan geloven dat er nog maar weinig risico is. 

Zijn voorstel is bewust contra-intuïtief: laat een laatste verdedigingslinie buiten beschouwing in de communicatie over veiligheidsmaatregelen, zodat mensen denken dat ze iets minder beschermd zijn dan in werkelijkheid het geval is. De veiligheidsmaatregel blijft van kracht. Zijn punt is dat het vertrouwen in het systeem van invloed kan zijn op hoe mensen het gevaar inschatten en daarover beslissingen nemen. 

Voor veiligheidsverantwoordelijken betekent dit dat er bij de keuze van beheersmaatregelen nog een aspect in overweging moet worden genomen: hoe zullen mensen de bescherming begrijpen die deze maatregelen bieden? 

Maatregelen kiezen die het gevaar aanpakken 

Het voorbeeld van de lage brug illustreert de hiërarchie van veiligheidsmaatregelen. Instructies voor bestuurders en waarschuwingsborden gaan ervan uit dat iemand de boodschap opmerkt en er elke keer correct op reageert. Door de route af te sluiten voor hoge voertuigen wordt het risico weggenomen. Hoogtedetectie in combinatie met een slagboom verandert de voorwaarden waaronder een voertuig verder mag rijden. 

Organisaties reageren vaak op incidenten met meer procedures of trainingen, zelfs als ze erkennen dat de werkomstandigheden hebben bijgedragen aan wat er is gebeurd. Die maatregelen kunnen weliswaar helpen, maar Groeneweg stelt dat teams eerst moeten onderzoeken of ze het gevaar kunnen wegnemen, een veiligere aanpak kunnen hanteren of een strengere beheersmaatregel kunnen invoeren. 

Gouden Licht Op De Logistieke Route

Een les moet het werk veranderen 

Diezelfde discipline geldt ook na een incident. Groeneweg merkt op dat organisaties vaak lessen rapporteren zonder daar daadwerkelijk iets mee te doen. Zelfs als ze een maatregel doorvoeren, kijken ze zelden nog eens na of het risico daardoor is verminderd. 

Een les vereist iemand die verantwoordelijkheid neemt voor de verandering, een plan om deze in de praktijk te brengen en een evaluatie van het effect ervan. Om dit tussen verschillende vestigingen te delen, is nog een extra stap nodig. Collega’s op andere locaties moeten inzien waarom een lokale bevinding van belang is voor hun eigen werkzaamheden, waarbij het management die bredere beoordeling moet ondersteunen. 

Dit sluit aan bij een bredere vraag over de veiligheidscultuur: kunnen leidinggevenden zien waar de dagelijkse praktijk afwijkt van de vastgelegde procedures en de geformuleerde prioriteiten? In het on-demand webinar van Bizzmine in samenwerking met Verdantix bespreken April Choy en Alexander Werre hoe organisaties die verschillen kunnen herkennen en waar controles binnen teams en vestigingen aan kracht inboeten. 

Het perspectief van Groeneweg geeft incidentanalyses een praktische invalshoek. Onderzoek de omstandigheden die tot een beslissing hebben geleid. Kies een maatregel die die omstandigheden verandert. Ga vervolgens terug naar de werkplek om na te gaan of de maatregel heeft gewerkt. Die laatste controle bepaalt of een geleerde les heeft geleid tot een verbetering van de veiligheid. 

Veelgestelde vragen

De veiligheid op de werkplek verbetert wanneer organisaties de omstandigheden aanpakken die mensen aan gevaren blootstellen. Dat betekent dat er doeltreffende maatregelen moeten worden gekozen, dat er inzicht moet worden verkregen in waarom mensen zich zo gedragen als ze doen, en dat moet worden gecontroleerd of veranderingen in de dagelijkse praktijk ook daadwerkelijk werken.

Zelfs als iemand van plan is veilig te werken, kan er een misstap, een vergissing of een fout worden gemaakt. Ook bij een opzettelijke afwijking van een procedure moet rekening worden gehouden met de context. Organisaties moeten nagaan of de betrokkene het risico onderkende, een realistisch alternatief had en redelijkerwijs anders had kunnen handelen.

De substitutietest gaat na of een andere persoon in dezelfde situatie wellicht dezelfde keuze zou hebben gemaakt. Deze test helpt onderzoekers om arbeidsomstandigheden en operationele druk in kaart te brengen die het gedrag mogelijk hebben beïnvloed.

Procedures en training zijn afhankelijk van het feit of mensen deze onthouden en in elke situatie toepassen. Waar mogelijk moeten organisaties ook maatregelen overwegen die het gevaar wegnemen, blootstelling voorkomen of het gemakkelijker maken om de veiligere handeling uit te voeren.

Wijs voor elke verandering iemand aan die daarvoor verantwoordelijk is, voer de verandering door in de betrokken teams en evalueer of het risico hierdoor is verminderd. Een les is ook buiten de eigen locatie van nut wanneer andere teams nagaan hoe deze op hun eigen werk van toepassing is.

Klaar om uw kwaliteits- en EHS-processen te transformeren?

Sluit u aan bij honderden organisaties die hun compliance en veiligheid naar een hoger niveau tillen met Bizzmine.

Mockup Bizzmine 2-klein.png