Ein Warnschild kann einen Fahrer darauf hinweisen, dass eine Brücke zu niedrig ist. Es kann jedoch nicht verhindern, dass ein hohes Fahrzeug auf die Strecke fährt. Die Sperrung der Strecke für hohe Fahrzeuge verändert die Situation. Eine automatische Höhenerkennung in Verbindung mit einer Schranke bietet eine weitere Schutzmaßnahme.
Professor Jop Groeneweg führte dieses Beispiel auf dem Bizzmine Digital Summit an, um zu verdeutlichen, warum manche Sicherheitsmaßnahmen wirksamer sind als andere. Nach seinem Vortrag und dem Gespräch mit Sarah Van den Bossche, Professional Services Manager bei Bizzmine, baten wir ihn, näher auf die menschliche Seite des Themas einzugehen. Wie sollten Unternehmen reagieren, wenn Mitarbeiter Fehler machen, von den Vorschriften abweichen oder unter Bedingungen arbeiten, die sie Risiken aussetzen?
Seine Antworten weisen in eine klare Richtung. Die Sicherheit am Arbeitsplatz verbessert sich, wenn Unternehmen die Hintergründe des Verhaltens verstehen, Maßnahmen zur Gefahrenabwehr auswählen, die auf die jeweilige Gefahr zugeschnitten sind, und überprüfen, ob sich die Änderungen in der täglichen Praxis bewähren.
Eine Kultur der Gerechtigkeit zieht die Verantwortlichen zur Rechenschaft. Außerdem wird untersucht, was geschehen ist, bevor entschieden wird, wie darauf reagiert werden soll.
Groeneweg unterscheidet zwischen Ausrutschern, Unachtsamkeiten, Fehlern und Verstößen. Ein Arbeitnehmer kann Informationen übersehen oder eine falsche Entscheidung treffen, obwohl er beabsichtigt, sicher zu arbeiten. Diese Fehler spiegeln die Grenzen der menschlichen Aufmerksamkeit und des menschlichen Urteilsvermögens wider.
Verstöße müssen genauer untersucht werden. Es kann vorkommen, dass jemand bewusst von einem Verfahren abweicht, weil dessen Einhaltung in einer Ausnahmesituation nicht praktikabel ist, im Widerspruch zu Produktionsanforderungen steht oder von einer etablierten Arbeitsweise abweicht. Die Abweichung an sich sagt einer Organisation noch nichts darüber aus, ob die Person fahrlässig gehandelt hat.
Groeneweg schlägt vor, zu fragen, ob der Arbeitnehmer das Risiko erkannt hat, eine realistische Alternative hatte und vernünftigerweise anders hätte handeln können. Sein Substitutionstest fasst dies in praktischer Form zusammen: Hätte jemand anderes in derselben Situation dieselbe Entscheidung getroffen?
Diese Frage kann ein Problem im Arbeitsumfeld aufdecken, das bei einer Untersuchung, die sich ausschließlich auf das Verhalten einzelner Personen konzentriert, übersehen würde. Wie Groeneweg es ausdrückt: „Menschen gehen keine Risiken ein, sie setzen sich Risiken aus.“
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Mehr Schutz führt nicht immer zu größerer Vorsicht. Groeneweg warnt davor, dass die Kommunikation jeder einzelnen Schutzmaßnahme ein falsches Sicherheitsgefühl hervorrufen kann, wenn die Menschen glauben, dass kaum noch ein Risiko besteht.
Sein Vorschlag ist bewusst kontraintuitiv: Man solle eine letzte Sicherheitsmaßnahme in der Kommunikation über Sicherheitsvorkehrungen unerwähnt lassen, damit die Menschen glauben, sie seien etwas weniger geschützt, als sie es tatsächlich sind. Die Sicherheitsvorkehrung bleibt bestehen. Sein Argument lautet, dass das Vertrauen in das System beeinflussen kann, wie Menschen die Gefahr wahrnehmen und entsprechende Entscheidungen treffen.
Für Sicherheitsverantwortliche bedeutet dies, dass bei der Auswahl von Kontrollmaßnahmen ein weiterer Aspekt zu berücksichtigen ist: Wie werden die Menschen den Schutz verstehen, den diese Kontrollmaßnahmen bieten?
Das Beispiel mit der niedrigen Brücke veranschaulicht die Hierarchie der Kontrollmaßnahmen. Anweisungen an den Fahrer und Warnschilder setzen voraus, dass jemand die Botschaft jedes Mal wahrnimmt und richtig darauf reagiert. Durch die Sperrung der Strecke für hohe Fahrzeuge wird das Risiko beseitigt. Eine mit einer Schranke verbundene Höhenerkennung verändert die Bedingungen, unter denen ein Fahrzeug weiterfahren darf.
Unternehmen reagieren auf Vorfälle oft mit zusätzlichen Verfahren oder Schulungen, selbst wenn sie erkennen, dass die Arbeitsbedingungen zu dem Geschehenen beigetragen haben. Diese Maßnahmen mögen zwar helfen, doch Groeneweg plädiert dafür, dass Teams zunächst prüfen sollten, ob sie die Gefahr beseitigen, durch einen sichereren Ansatz ersetzen oder eine wirksamere Kontrollmaßnahme einführen können.
Die gleiche Disziplin gilt auch nach einem Vorfall. Groeneweg stellt fest, dass Organisationen oft Erkenntnisse melden, ohne entsprechend zu handeln. Selbst wenn sie eine Maßnahme umsetzen, überprüfen sie selten, ob diese das Risiko tatsächlich verringert hat.
Für eine Lernerfahrung braucht es jemanden, der die Verantwortung für die Veränderung übernimmt, einen Plan zur Umsetzung sowie eine Bewertung der Auswirkungen. Die Weitergabe dieser Erkenntnisse an andere Standorte erfordert einen weiteren Schritt. Die Kollegen an anderen Standorten müssen erkennen, warum eine lokale Erkenntnis für ihren eigenen Betrieb von Bedeutung ist, wobei die Führungskräfte diese übergreifende Bewertung unterstützen müssen.
Dies knüpft an eine allgemeinere Frage zur Sicherheitskultur an: Können Führungskräfte erkennen, wo sich die tägliche Praxis von den dokumentierten Verfahren und den festgelegten Prioritäten unterscheidet? Im On-Demand-Webinar von Bizzmine in Zusammenarbeit mit Verdantix erörtern April Choy und Alexander Werre, wie Unternehmen diese Unterschiede erkennen und Schwachstellen bei den Kontrollmechanismen team- und standortübergreifend aufdecken können.
Groenewegs Ansatz verleiht der Nachbetrachtung von Vorfällen eine praktische Ausrichtung. Man untersucht die Umstände, die zu einer Entscheidung geführt haben. Man wählt eine Maßnahme aus, die diese Umstände verändert. Anschließend kehrt man an den Arbeitsplatz zurück, um festzustellen, ob die Maßnahme gewirkt hat. Diese abschließende Überprüfung entscheidet darüber, ob aus einer Erkenntnis eine Verbesserung der Sicherheit geworden ist.
Die Sicherheit am Arbeitsplatz verbessert sich, wenn Unternehmen die Umstände angehen, die Menschen Gefahren aussetzen. Das bedeutet, wirksame Schutzmaßnahmen zu wählen, zu verstehen, warum Menschen so handeln, wie sie es tun, und zu überprüfen, ob sich Änderungen in der täglichen Praxis bewähren.
Selbst wenn jemand beabsichtigt, sicher zu arbeiten, kann es zu einem Ausrutscher, einem Versäumnis oder einem Fehler kommen. Auch eine absichtliche Abweichung von einer Vorgehensweise muss im Kontext betrachtet werden. Organisationen sollten prüfen, ob die betreffende Person das Risiko erkannt hat, über eine realistische Alternative verfügte und vernünftigerweise anders hätte handeln können.
Der Substitutionstest geht der Frage nach, ob eine andere Person in derselben Situation möglicherweise dieselbe Entscheidung getroffen hätte. Er hilft den Ermittlern dabei, Arbeitsbedingungen und betrieblichen Druck zu identifizieren, die das Verhalten möglicherweise beeinflusst haben.
Verfahren und Schulungen sind nur dann wirksam, wenn sich die Mitarbeiter daran erinnern und sie in jeder Situation anwenden. Soweit möglich, sollten Unternehmen auch Maßnahmen in Betracht ziehen, die die Gefahr beseitigen, eine Exposition verhindern oder die Umsetzung sicherer Vorgehensweisen erleichtern.
Beauftragen Sie jemanden mit der Verantwortung für jede Änderung, setzen Sie diese in den betroffenen Teams um und prüfen Sie, ob dadurch das Risiko verringert wurde. Eine Erkenntnis ist über einen einzelnen Standort hinaus von Nutzen, wenn andere Teams prüfen, inwiefern sie sich auf ihre eigene Arbeit anwenden lässt.
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