El profesor Jop Groeneweg habla sobre el error humano, el aprendizaje y la mejora de los controles 

Una señal de advertencia puede indicar al conductor que un puente es demasiado bajo. Sin embargo, no puede impedir que un vehículo alto acceda a la vía. Cerrar la vía a los vehículos altos cambia la situación. La detección automática de la altura, vinculada a una barrera, ofrece otra forma de protección. 

El profesor Jop Groeneweg utilizó este ejemplo en la Cumbre Digital de Bizzmine para mostrar por qué algunas medidas de seguridad son más eficaces que otras. Tras su sesión y su conversación con Sarah Van den Bossche, directora de Servicios Profesionales de Bizzmine, le pedimos que profundizara en el aspecto humano de la cuestión. ¿Cómo deberían responder las organizaciones cuando las personas cometen errores, se desvían de los procedimientos o trabajan en condiciones que las exponen a riesgos? 

Sus respuestas apuntan a una dirección clara. La seguridad en el trabajo mejora cuando las organizaciones comprenden las circunstancias que subyacen al comportamiento, eligen medidas de control que aborden el riesgo y comprueban si los cambios funcionan en la práctica diaria. 

Comprender el comportamiento antes de atribuir culpas 

Una cultura justa exige que las personas asuman su responsabilidad. Además, analiza lo ocurrido antes de decidir cómo actuar. 

Groeneweg distingue entre descuidos, lapsos, errores e infracciones. Un trabajador puede pasar por alto cierta información o tomar una decisión errónea a pesar de tener la intención de trabajar de forma segura. Estos errores reflejan los límites de la atención y el juicio humanos. 

Las infracciones deben analizarse con mayor detenimiento. Es posible que alguien se desvíe deliberadamente de un procedimiento porque seguirlo resulte poco práctico en una situación excepcional, entre en conflicto con las exigencias de producción o difiera de una forma de trabajo establecida. El hecho de desviarse, por sí solo, no indica a una organización si la persona actuó de forma imprudente. 

Groeneweg sugiere preguntarse si el trabajador era consciente del riesgo, disponía de una alternativa realista y podría haber actuado de otra manera de forma razonable. Su «prueba de sustitución» lo traduce en términos prácticos: ¿habría tomado otra persona en la misma situación la misma decisión? 

Esa pregunta puede poner de manifiesto un problema en el entorno laboral que pasaría desapercibido en una investigación centrada exclusivamente en el comportamiento individual. Como dice Groeneweg: «Las personas no asumen riesgos, sino que se exponen a ellos».

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Cuando las medidas de seguridad modifican la percepción que tienen las personas del riesgo 

Una mayor protección no siempre se traduce en una mayor precaución. Groeneweg advierte de que informar sobre cada medida de protección puede generar una falsa sensación de seguridad si la gente llega a creer que el riesgo es mínimo. 

Su sugerencia es deliberadamente contraria a lo que dicta el sentido común: omitir una última línea de defensa en la información sobre las medidas de seguridad, de modo que las personas crean que están un poco menos protegidas de lo que realmente están. La medida de seguridad sigue vigente. Su argumento es que la confianza en el sistema puede influir en cómo las personas perciben el peligro y toman decisiones al respecto. 

Para los responsables de seguridad, esto supone un factor más a tener en cuenta a la hora de elegir las medidas de control: ¿cómo entenderá la gente la protección que ofrecen dichas medidas? 

Selección de medidas que aborden el riesgo 

El ejemplo del puente de baja altura ilustra la jerarquía de controles. Las instrucciones para los conductores y las señales de advertencia dependen de que alguien se fije en el mensaje y reaccione correctamente en todo momento. Cerrar el trayecto a los vehículos de gran altura elimina el riesgo. La detección de la altura, vinculada a una barrera, modifica las condiciones en las que un vehículo puede continuar su marcha. 

Las organizaciones suelen responder a los incidentes con más procedimientos o formación, incluso cuando reconocen que las condiciones de trabajo contribuyeron a lo ocurrido. Esas medidas pueden ser útiles, pero Groeneweg sostiene que los equipos deberían analizar primero si pueden eliminar el riesgo, sustituirlo por un método más seguro o introducir un control más eficaz. 

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Una clase tiene que cambiar el trabajo 

Esa misma disciplina se aplica tras un incidente. Groeneweg señala que las organizaciones suelen comunicar las lecciones aprendidas sin ponerlas en práctica. Incluso cuando aplican una medida, rara vez vuelven a comprobar si esta ha reducido el riesgo. 

Una lección requiere que alguien se haga responsable del cambio, un plan para ponerlo en práctica y una evaluación de sus efectos. Compartirla entre las distintas sedes requiere un paso más. Los compañeros de otras sedes deben comprender por qué un hallazgo local es relevante para sus propias operaciones, y los responsables deben respaldar esa evaluación más amplia. 

Esto nos lleva a una cuestión más amplia sobre la cultura de la seguridad: ¿son capaces los líderes de detectar en qué se diferencian las prácticas cotidianas de los procedimientos documentados y las prioridades establecidas? En el seminario web bajo demanda de Bizzmine con Verdantix, April Choy y Alexander Werre analizan cómo las organizaciones pueden reconocer esas diferencias e identificar los controles que se están debilitando en los distintos equipos y centros. 

La perspectiva de Groeneweg aporta un enfoque práctico a los análisis de incidentes. Hay que examinar las circunstancias que determinaron una decisión. A continuación, hay que elegir una medida que modifique dichas circunstancias. Por último, hay que volver al lugar de trabajo para comprobar si la medida ha surtido efecto. Esa comprobación final determina si la lección aprendida se ha traducido en una mejora de la seguridad. 

Preguntas frecuentes

La seguridad en el trabajo mejora cuando las organizaciones abordan las condiciones que exponen a las personas a riesgos. Esto implica elegir medidas de control eficaces, comprender por qué las personas actúan como lo hacen y comprobar si los cambios dan resultado en la práctica diaria.

Un desliz, un descuido o un error pueden producirse incluso cuando alguien tiene la intención de trabajar de forma segura. Una desviación deliberada de un procedimiento también debe analizarse en su contexto. Las organizaciones deben evaluar si la persona era consciente del riesgo, disponía de una alternativa realista y podría haber actuado de otra manera de forma razonable.

La prueba de sustitución consiste en preguntarse si otra persona en la misma situación habría tomado la misma decisión. Ayuda a los investigadores a identificar las condiciones de trabajo y las presiones operativas que podrían haber influido en el comportamiento.

Los procedimientos y la formación dependen de que las personas los recuerden y los apliquen en cada situación. Siempre que sea posible, las organizaciones también deberían plantearse la adopción de medidas de control que eliminen el riesgo, eviten la exposición o faciliten la adopción de medidas más seguras.

Asigna a alguien la responsabilidad de cada cambio, ponlo en práctica en los equipos pertinentes y evalúa si ha reducido el riesgo. Una lección resulta útil más allá de un solo centro cuando otros equipos evalúan cómo se aplica a su propio trabajo.

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