Un cartello di avvertimento può segnalare a un conducente che un ponte è troppo basso. Tuttavia, non può impedire a un veicolo alto di imboccare il percorso. La chiusura del percorso ai veicoli alti cambia le dinamiche della situazione. Il rilevamento automatico dell’altezza, abbinato a una barriera, offre un’ulteriore forma di protezione.
Il professor Jop Groeneweg ha utilizzato questo esempio al Bizzmine Digital Summit per illustrare perché alcune misure di sicurezza sono più efficaci di altre. Al termine della sua sessione e della conversazione con Sarah Van den Bossche, responsabile dei servizi professionali di Bizzmine, gli abbiamo chiesto di approfondire l’aspetto umano della questione. Come dovrebbero reagire le organizzazioni quando le persone commettono errori, si discostano dalle procedure o lavorano in condizioni che le espongono a rischi?
Le sue risposte indicano una direzione chiara. La sicurezza sul lavoro migliora quando le organizzazioni comprendono le circostanze alla base dei comportamenti, scelgono misure di controllo adeguate al rischio e verificano se i cambiamenti funzionano nella pratica quotidiana.
Una cultura della giustizia attribuisce responsabilità alle persone. Inoltre, analizza ciò che è accaduto prima di decidere come reagire.
Groeneweg distingue tra disattenzioni, sviste, errori e violazioni. Un lavoratore può trascurare alcune informazioni o prendere una decisione errata nonostante intenda lavorare in sicurezza. Questi errori riflettono i limiti dell’attenzione e del giudizio umani.
Le violazioni richiedono un’analisi più approfondita. È possibile che qualcuno si discosti consapevolmente da una procedura perché, in una situazione eccezionale, seguirla risulti poco pratico, entri in conflitto con le esigenze produttive o si discosti da un modo di lavorare consolidato. Il fatto stesso di discostarsi non indica necessariamente all’organizzazione se la persona abbia agito con negligenza.
Groeneweg suggerisce di chiedersi se il lavoratore fosse consapevole del rischio, disponesse di un’alternativa realistica e potesse ragionevolmente aver agito in modo diverso. Il suo “test di sostituzione” traduce tutto ciò in termini pratici: qualcun altro nella stessa situazione avrebbe fatto la stessa scelta?
Questa domanda può mettere in luce un problema nell’ambiente di lavoro che un’indagine incentrata esclusivamente sul comportamento individuale non riuscirebbe a individuare. Come afferma Groeneweg, «le persone non corrono rischi, ma si espongono a rischi».
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Una maggiore protezione non sempre porta a una maggiore cautela. Groeneweg avverte che comunicare ogni singolo livello di protezione può creare un falso senso di sicurezza se le persone finiscono per credere che il rischio sia ormai minimo.
Il suo suggerimento è volutamente controintuitivo: omettere l’ultima linea di difesa dalla comunicazione sulle misure di sicurezza, in modo che le persone credano di essere leggermente meno protette di quanto non lo siano in realtà. La misura di sicurezza rimane comunque in vigore. La sua tesi è che la fiducia nel sistema possa influenzare il modo in cui le persone percepiscono il pericolo e prendono decisioni al riguardo.
Per i responsabili della sicurezza, ciò aggiunge un ulteriore aspetto da considerare nella scelta delle misure di controllo: in che modo le persone comprenderanno la protezione offerta da tali misure?
L'esempio del ponte basso illustra la gerarchia dei controlli. Le istruzioni per i conducenti e i segnali di avvertimento presuppongono che qualcuno noti il messaggio e reagisca correttamente ogni volta. La chiusura del percorso ai veicoli di altezza elevata elimina il rischio. Il rilevamento dell'altezza collegato a una barriera modifica le condizioni alle quali un veicolo può procedere.
Spesso le organizzazioni reagiscono agli incidenti introducendo ulteriori procedure o corsi di formazione, anche quando riconoscono che le condizioni di lavoro hanno contribuito a quanto accaduto. Tali misure possono essere d’aiuto, ma Groeneweg sostiene che i team dovrebbero innanzitutto valutare se sia possibile eliminare il rischio, sostituirlo con un approccio più sicuro o introdurre un controllo più rigoroso.
La stessa disciplina vale anche dopo un incidente. Groeneweg osserva che spesso le organizzazioni riportano gli insegnamenti tratti senza metterli in pratica. Anche quando attuano una misura, raramente verificano se questa abbia effettivamente ridotto il rischio.
Una lezione richiede che qualcuno si assuma la responsabilità del cambiamento, un piano per metterlo in pratica e una valutazione dei suoi effetti. Condividerla tra le diverse sedi richiede un ulteriore passo. I colleghi delle altre sedi devono comprendere perché un risultato ottenuto a livello locale sia rilevante per le loro attività, con la leadership che sostenga tale valutazione più ampia.
Ciò ci porta a una questione più ampia riguardante la cultura della sicurezza: i dirigenti sono in grado di individuare i casi in cui la prassi quotidiana si discosta dalle procedure documentate e dalle priorità dichiarate? Nel webinar on-demand organizzato da Bizzmine in collaborazione con Verdantix, April Choy e Alexander Werre discutono di come le organizzazioni possano riconoscere tali differenze e individuare eventuali controlli carenti nei vari team e sedi.
La prospettiva di Groeneweg conferisce alle analisi degli incidenti un orientamento pratico. Esaminare le condizioni che hanno determinato una decisione. Scegliere una misura che modifichi tali condizioni. Quindi tornare sul posto di lavoro per verificare se la misura ha funzionato. Questa verifica finale determina se la lezione appresa si è tradotta in un miglioramento della sicurezza.
La sicurezza sul lavoro migliora quando le organizzazioni intervengono sulle condizioni che espongono le persone ai rischi. Ciò significa scegliere misure di controllo efficaci, comprendere le ragioni del comportamento delle persone e verificare se i cambiamenti funzionano nella pratica quotidiana.
Un errore, una disattenzione o una svista possono verificarsi anche quando una persona intende lavorare in sicurezza. Anche una deviazione intenzionale da una procedura va valutata nel suo contesto. Le organizzazioni dovrebbero verificare se la persona avesse individuato il rischio, disponesse di un’alternativa realistica e potesse ragionevolmente aver agito in modo diverso.
Il test di sostituzione consiste nel chiedersi se un’altra persona, nella stessa situazione, avrebbe potuto compiere la stessa scelta. Aiuta gli investigatori a individuare le condizioni di lavoro e le pressioni operative che potrebbero aver influenzato il comportamento.
L'efficacia delle procedure e della formazione dipende dalla capacità delle persone di ricordarle e applicarle in ogni situazione. Ove possibile, le organizzazioni dovrebbero inoltre prendere in considerazione misure di controllo volte a eliminare il pericolo, prevenire l'esposizione o facilitare l'adozione di comportamenti più sicuri.
Assegnare a qualcuno la responsabilità di ogni modifica, attuarla in tutti i team interessati e valutare se ha ridotto il rischio. Una lezione diventa utile anche al di fuori di una singola sede quando altri team valutano come applicarla al proprio lavoro.
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