Pourquoi votre système de gestion de la qualité (SGQ) ne parvient pas à prévenir les problèmes de qualité récurrents

Un système de gestion de la qualité bien rodé est généralement synonyme de contrôle. Les procédures sont documentées. Les audits sont menés selon le calendrier prévu. Les actions correctives sont attribuées à des responsables et assorties de délais. Les revues de direction permettent de s'assurer que les processus qualité fonctionnent comme prévu. 

Du point de vue de la gouvernance, l'organisation semble tout faire comme il faut. 

Pourtant, de nombreuses équipes performantes sont confrontées, année après année, à cette même contradiction difficile à résoudre. Les réclamations des clients ressemblent à des problèmes qui ont déjà fait l'objet d'une enquête. Des constatations d'audit similaires apparaissent sur différents sites. Les mesures correctives sont mises en œuvre dans les délais, mais la faiblesse sous-jacente finit par refaire surface ailleurs. 

Le problème ne réside pas dans un manque d'actions de qualité. La plupart des organisations mènent plus d'actions de qualité que jamais. Le problème, c'est que la mise en œuvre de ces actions n'empêche pas automatiquement la réapparition des problèmes. 

Un système de gestion de la qualité (SGQ) peut rester pleinement conforme même si l'organisation continue à résoudre différentes variantes d'un même problème. Dans ce cas, le problème réside rarement dans le cadre de qualité lui-même, mais plutôt dans l'architecture opérationnelle au sein de laquelle les processus qualité interagissent. 

C'est ce qu'on appelle l'écart de qualité d'exécution. 

En quoi consiste réellement l'écart de qualité d'exécution ? 

L'écart entre la qualité théorique et la qualité réelle correspond à la différence entre le fait de disposer de processus qualité documentés et celui de les appliquer de manière suffisamment cohérente pour améliorer la performance opérationnelle. 

Cela apparaît clairement lorsque les actions liées à la qualité sont menées à bien correctement et que des problèmes similaires continuent de se reproduire. La réclamation suit la procédure prévue à cet effet. Le constat d'audit est intégré au flux de travail d'audit. La non-conformité fait l'objet d'une enquête au niveau local. Chaque dossier est clôturé. 

Mais l'organisation ne reconnaît jamais que ces événements trouvent leur origine dans la même situation opérationnelle. 

C'est ainsi que la récurrence s'installe dans des environnements de qualité par ailleurs bien rodés. Non pas parce que les équipes échouent, mais parce que les liens entre les processus qualité font défaut. 

À mesure que les activités prennent de l'ampleur, cela devient plus difficile à détecter. Une organisation implantée sur un seul site peut souvent pallier cette difficulté grâce à une communication directe et à la mémoire institutionnelle. Les responsables qualité connaissent les équipes de production et sont capables de repérer les similitudes entre les incidents sans se fier entièrement au système. 

Ces connaissances informelles perdent de leur fiabilité lorsque l'organisation se développe. Les nouveaux sites introduisent une terminologie différente. Les acquisitions s'accompagnent de définitions de processus différentes. Les réseaux de fournisseurs deviennent plus dispersés. Les problèmes de qualité apparaissent alors comme isolés, même lorsqu'ils sont structurellement liés. 

Pourquoi la clôture d'une CAPA n'est pas synonyme d'efficacité de la CAPA 

Le modèle CAPA illustre très clairement le « Quality Execution Gap », et c'est dans ce domaine que la plupart des organisations ont le plus à gagner. 

Les processus d'actions correctives et préventives (CAPA) visent à identifier les causes profondes, à éliminer les conditions à l'origine du problème et à réduire le risque de récidive. Dans la pratique, l'efficacité des CAPA est le plus souvent évaluée en fonction des délais de clôture et des actions en retard. 

Ces mesures favorisent la responsabilisation. Elles ne prouvent pas que les mesures correctives aient porté leurs fruits. 

Une mesure CAPA peut être mise en œuvre exactement comme prévu sans pour autant parvenir à réduire l'exposition sous-jacente. La mesure choisie peut s'attaquer à la manifestation locale du problème plutôt qu'à la situation opérationnelle dans son ensemble. L'efficacité peut être évaluée trop tôt. Un problème similaire peut survenir ailleurs mais passer inaperçu parce qu'il a été enregistré dans une autre catégorie. 

Une procédure administrative CAPA permet de confirmer que l'organisation a donné suite. 

Un processus CAPA efficace démontre que l'organisation s'est améliorée. 

Les processus CAPA les plus efficaces établissent un lien entre le problème initial et les réclamations associées, les conclusions antérieures, les performances des fournisseurs, les risques opérationnels et les événements ultérieurs. Ils permettent de vérifier si la mesure corrective a permis d'améliorer les performances au-delà du cas immédiat. Ils permettent de partager les enseignements tirés avec d'autres sites et équipes confrontés au même risque. 

C'est là que réside la différence entre la CAPA en tant qu'exigence de conformité et la CAPA en tant que mécanisme d'apprentissage organisationnel. 

Les trois points où la qualité de l'exécution fait généralement défaut 

Les problèmes de qualité récurrents indiquent généralement un relâchement dans trois domaines étroitement liés. 

Le premier est la visibilité. Des informations de qualité existent, mais elles sont dispersées entre différents flux de travail, systèmes et structures hiérarchiques. La direction reçoit des chiffres relatifs aux audits, aux réclamations, aux non-conformités et aux actions correctives, mais la compréhension des liens qui les unissent nécessite une interprétation manuelle. L'organisation peut voir les événements individuels, mais ne parvient pas à identifier la tendance opérationnelle qui se dessine en arrière-plan. 

Le deuxième point concerne la cohérence. Les sites, les services et les unités opérationnelles peuvent respecter des exigences de qualité similaires tout en utilisant une terminologie, des classifications et des règles d'escalade différentes. Un constat important sur un site peut être considéré comme un problème mineur ailleurs. L'organisation semble disposer d'un seul système de gestion de la qualité (SGQ), mais la mise en œuvre de la qualité varie considérablement d'un site à l'autre. 

Le troisième aspect concerne l'apprentissage organisationnel. Les enquêtes génèrent des connaissances précieuses qui restent souvent confinées au processus ou au site où le problème s'est produit. Une mesure CAPA permet d'améliorer une ligne de production sans que cela ait de répercussions sur des opérations comparables menées ailleurs. Un problème lié à un fournisseur a une incidence sur les achats, mais ne modifie pas les priorités en matière d'audit. L'enquête sur une réclamation conduit à la mise à jour d'une procédure sans pour autant modifier l'évaluation des risques liée à ce même processus. 

Il ne s'agit pas là de faiblesses distinctes. Une visibilité limitée rend plus difficile la détection des incohérences. Des classifications incohérentes affaiblissent la fiabilité de l'apprentissage à l'échelle de l'entreprise. Un apprentissage organisationnel défaillant favorise la réapparition de problèmes récurrents sous différentes formes. 

Il en résulte un système de gestion de la qualité qui consigne les réponses individuelles sans pour autant renforcer de manière cohérente l'organisation dans son ensemble. 

Pourquoi le fait d'ajouter davantage d'activités de qualité ne permet pas de combler l'écart 

Lorsque des problèmes récurrents persistent, la réaction instinctive consiste à renforcer le processus au niveau duquel le problème est apparu. Une constatation d'audit entraîne des contrôles supplémentaires. Une réclamation donne lieu à une révision de la procédure. Un écart constaté chez un fournisseur entraîne la mise en place d'une étape d'approbation supplémentaire. 

Ces mesures peuvent s'avérer nécessaires. Elles peuvent également alourdir la charge administrative sans pour autant modifier les conditions qui ont permis au problème de se reproduire. 

La plupart des indicateurs de qualité permettent de déterminer si le système de gestion de la qualité (SGQ) est opérationnel, et non si les performances en matière de qualité s'améliorent. Audits réalisés, actions correctives et préventives (CAPA) clôturées dans les délais, documents approuvés. Ces indicateurs montrent si le système est maîtrisé. Ils ne permettent pas de savoir si la mise en œuvre s'améliore. 

Une mesure corrective peut être menée à bien dans les délais prévus alors que la même lacune persiste ailleurs. Un programme d'audit peut être mené à son terme tout en mettant en évidence, à plusieurs reprises, des problèmes similaires sur différents sites. 

Les processus gagnent en efficacité. L'organisation ne devient pas pour autant nécessairement plus performante. 

Le problème d'architecture à l'origine des problèmes de qualité récurrents 

De nombreuses organisations réagissent à la mise en œuvre fragmentée des procédures de qualité en ajoutant un niveau supplémentaire de reporting, en mettant en place des contrôles supplémentaires ou en déployant un outil spécialisé pour un processus particulier. 

Ces investissements peuvent contribuer à l'amélioration de la zone concernée. Ils peuvent également constituer une source supplémentaire d'informations de qualité, qu'il faudra ensuite recouper avec l'ensemble des autres données. 

La gestion des audits génère un ensemble de données. La gestion des réclamations en génère un autre. Le service Qualité des fournisseurs tient ses propres registres. Le processus CAPA suit un flux de travail distinct. La revue de direction synthétise périodiquement ces résultats. 

L'organisation a numérisé ses processus qualité. Elle n'a toutefois pas mis en place de suivi de leur mise en œuvre. 

Il s'agit avant tout d'un problème d'architecture. 

Une architecture fragmentée incite les équipes à optimiser leurs processus individuels, tandis que la direction tente ensuite de reconstituer une vue d'ensemble de l'entreprise. Une architecture connectée permet aux processus de s'alimenter mutuellement à mesure que les événements liés à la qualité se déroulent. 

Dans un environnement fragmenté, une enquête commence par le dossier dont dispose l'équipe. Les informations pertinentes doivent être recherchées dans les rapports, les e-mails et les différents systèmes. Dans un environnement connecté, l'enquête peut intégrer dès le départ les conclusions antérieures, les réclamations connexes, les risques existants, l'historique du fournisseur et l'efficacité des mesures correctives. 

L'organisation y gagne plus que de l'efficacité. Elle y gagne du contexte. 

Ce qu'exige réellement un système de gestion de la qualité (SGQ) connecté 

Un système de gestion de la qualité connecté n'est pas un simple référentiel regroupant plusieurs modules dédiés à la qualité. Il s'agit d'un modèle opérationnel dans lequel les audits, les réclamations, les non-conformités, les actions correctives et préventives (CAPA), les risques, les documents, les formations et la qualité des fournisseurs se renforcent mutuellement grâce à des flux de travail réglementés. 

Lorsqu’un constat d’audit met en évidence une faiblesse récurrente, cela influe sur la hiérarchisation des risques et déclenche la mise en œuvre de mesures correctives au sein de la même structure opérationnelle. Lorsqu’une mesure corrective (CAPA) nécessite une modification de procédure, le contrôle des documents et la formation font partie intégrante de la réponse, plutôt que de constituer un suivi administratif distinct. Lorsqu’une réclamation ressemble à une non-conformité antérieure, le lien est visible avant même que l’enquête ne parvienne à nouveau à la même conclusion. 

Cela crée une dynamique différente en termes de qualité. 

La visibilité s'améliore car les informations restent interconnectées tout au long de leur cycle de vie. La cohérence s'améliore car les sites s'appuient sur des classifications, des responsabilités et des principes de gouvernance communs. La responsabilité s'améliore car les actions, les décisions et les éléments probants restent traçables depuis le problème initial jusqu'à la mise en œuvre et à l'évaluation de l'efficacité. 

Surtout, l'apprentissage organisationnel ne repose plus entièrement sur la mémoire individuelle ou sur des rapports manuels. Le système de gestion de la qualité (SGQ) commence à mettre en évidence la manière dont l'organisation se comporte, et pas seulement les activités qu'elle a menées à bien. 

Combler le déficit en matière de qualité d'exécution 

Le « Quality Execution Gap » n'existe pas parce que les organisations n'ont pas investi dans la gestion de la qualité. Il existe parce que la complexité opérationnelle a augmenté plus rapidement que les structures reliant les processus de qualité. 

Pour combler cette lacune, il faut disposer d'une infrastructure opérationnelle capable d'assurer la cohérence entre les informations relatives à la qualité, les responsabilités et les flux de travail, à mesure que l'organisation évolue. Cela permet aux équipes chargées de la qualité d'identifier les récurrences entre les différents formulaires, sites et processus. Cela permet également de mettre en place des actions correctives dont l'impact va au-delà du cas immédiat. Enfin, cela offre à la direction une vision plus claire des domaines où des risques liés à la qualité apparaissent et permet de déterminer si les efforts d'amélioration produisent des résultats durables. 

Un système de gestion de la qualité conforme reste indispensable. 

Les organisations qui tireront le meilleur parti de leur système de gestion de la qualité seront celles qui iront au-delà de la simple démonstration de la mise en œuvre d'activités liées à la qualité et commenceront à prouver que ces activités contribuent à l'amélioration continue de la performance. 

L'avenir de la gestion de la qualité ne dépendra pas de la rigueur avec laquelle les organisations documentent la qualité. Il dépendra de la cohérence avec laquelle elles la pilotent et l'améliorent. 

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