De verborgen kosten van gefragmenteerde kwaliteitsmanagementsystemen

De meeste organisaties brengen de kosten van kwaliteitsproblemen in kaart op het moment dat deze zichtbaar worden. Er komt een klacht van een klant binnen bij een belangrijke klant. Een bevinding van een toezichthouder vereist een formele reactie. Een productterugroeping heeft financiële en reputatiegerelateerde gevolgen. Een bevinding uit een audit vereist onmiddellijke corrigerende maatregelen. 

Dit zijn de kosten die in kwaliteitsrapporten worden vermeld en die aanleiding geven tot maatregelen op bestuursniveau. 

Dat zijn niet de belangrijkste kosten van een versnipperd kwaliteitsbeheer. 

De grootste kosten stapelen zich stilletjes op, door duizenden kleine inefficiënties, gemiste aansluitingen en herhaalde inspanningen die nooit als afzonderlijke posten in een kwaliteitsbegroting of als bevindingen in een auditrapport naar voren komen. 

Dit zijn de kosten die ontstaan doordat kwaliteitsteams meer tijd besteden aan het coördineren van informatie dan aan het verbeteren van de prestaties. De kosten van het onderzoeken van een probleem dat op een andere locatie al was opgelost. De kosten van een risicobeoordeling die geen recht doet aan de huidige operationele blootstelling, omdat de kwaliteitsincidenten die deze zouden hebben bijgewerkt, in een ander systeem zijn opgeslagen. De kosten van een managementbeoordeling die beschrijft wat er zes maanden geleden is gebeurd in plaats van wat zich nu ontwikkelt. 

Deze kosten leiden niet tot maatregelen van het bestuursorgaan, omdat ze onzichtbaar zijn voor het bestuursmodel dat ze heeft veroorzaakt. 

Waar fragmentatie zich daadwerkelijk voordoet 

Een versnipperd kwaliteitsbeheer is zelden het gevolg van één enkele verkeerde beslissing. 

Het ontwikkelt zich geleidelijk, naarmate organisaties groeien en er kwaliteitsinstrumenten worden toegevoegd om op specifieke momenten specifieke problemen op te lossen. Er wordt een auditbeheersysteem geïmplementeerd om het auditprogramma te structureren. Er wordt een klachtenbeheersysteem ingevoerd om de reactietijden op klachten van klanten te verbeteren. Een applicatie voor documentbeheer vervangt gedeelde schijven en goedkeuringen via e-mail. Er wordt een CAPA-workflow toegevoegd om het bijhouden van corrigerende maatregelen te verbeteren. 

Elke implementatie is gerechtvaardigd. Elke implementatie lost een concreet probleem op. Elke implementatie verbetert het beheer van het proces waarvoor ze is ontworpen. 

Het probleem ontstaat in de ruimte tussen hen in. 

Auditbevindingen zijn vastgelegd in het auditsysteem. Klachten zijn vastgelegd in de klachtenmodule. Documenten zijn vastgelegd in de applicatie voor documentbeheer. CAPA’s zijn vastgelegd in de workflow voor corrigerende maatregelen. De organisatie beheert de kwaliteit nu systematischer in elk afzonderlijk proces, maar de kwaliteitsinformatie stroomt niet langer op natuurlijke wijze tussen deze processen door. 

Bij een klacht die verband houdt met een openstaande CAPA moet handmatig worden nagegaan of er een verband bestaat. Bij een auditbevinding die wijst op een patroon dat zichtbaar is in de gegevens over afwijkingen uit het vorige kwartaal, moet iemand beide systemen doorzoeken om het verband te herkennen. Een risicobeoordeling die na een afwijking bij een leverancier moet worden bijgewerkt, is afhankelijk van het feit of het risicobeheerteam die informatie via een handmatig communicatieproces ontvangt. 

De organisatie heeft geïnvesteerd in kwaliteitsbeheer. Daardoor heeft zij onbedoeld een kwaliteitsarchitectuur opgezet die de coördinatielast juist vergroot in plaats van deze te verminderen.

De vijf punten waarop verborgen kosten zich opstapelen 

Verborgen kwaliteitskosten stapelen zich op in vijf onderling samenhangende gebieden die in standaardkwaliteitsmaatstaven zelden tot uiting komen. 

• Dubbel onderzoek. Wanneer kwaliteitsincidenten niet procesoverschrijdend met elkaar worden gekoppeld, onderzoeken organisaties dezelfde of verwante situaties meerdere keren zonder dat ze zich realiseren dat dit een herhaling is. Een onderzoek op de ene locatie komt tot conclusies die zes maanden eerder op een andere locatie al waren getrokken. De kennis was aanwezig. De bestuursstructuur zorgde er echter niet voor dat deze beschikbaar was. Het onderzoek wordt opnieuw vanaf het begin uitgevoerd. De kosten bestaan niet alleen uit de tijd die aan het dubbele onderzoek wordt besteed. Het gaat ook om de corrigerende maatregelen die elders al waren geïmplementeerd en die eerder hadden kunnen worden toegepast als de opgedane kennis toegankelijk was geweest. 

• Handmatige consolidatie-inspanningen. Kwaliteitsrapportage in gefragmenteerde omgevingen vereist aanzienlijke handmatige inspanningen om tot stand te komen. Auditgegevens, klachtenoverzichten, rapporten over afwijkingen, CAPA-statusupdates en kwaliteitsinformatie van leveranciers bevinden zich in afzonderlijke systemen. Het opstellen van een managementbeoordeling vereist het extraheren, afstemmen en presenteren van informatie die het bestuursmodel niet met elkaar heeft verbonden. In veel organisaties kost de voorbereiding van de managementbeoordeling het kwaliteitsteam per cyclus meerdere dagen werk. Over een heel jaar genomen betekent dit een aanzienlijke investering in het opstellen van een periodiek overzicht dat in een gekoppelde governance-architectuur continu beschikbaar zou kunnen zijn. 

• Vertraagde risicodetectie. Wanneer kwaliteitsincidenten niet zijn gekoppeld aan risicobeheer, geeft het risicobeeld een historische beoordeling weer in plaats van de huidige operationele blootstelling. Een afwijking bij een leverancier die wijst op een verslechterende procescapaciteit, leidt mogelijk pas bij de volgende geplande beoordeling tot een aanpassing van de risicobeoordeling van die leverancier. Een patroon van afwijkingen dat wijst op een systemische zwakte in het proces, heeft mogelijk pas invloed op de auditprioriteiten als het zich al enkele maanden heeft ontwikkeld. De organisatie blijft beslissingen nemen op basis van een risicobeeld dat door de kwaliteitsgegevens zou zijn bijgewerkt als de koppeling wel had bestaan. 

• Ineffectieve corrigerende maatregelen. Wanneer CAPA-processen niet zijn gekoppeld aan het bredere kwaliteitsbeeld, richten corrigerende maatregelen zich vaker op individuele voorvallen dan op de onderliggende operationele omstandigheden. Het onderzoek begint niet met inzicht in gerelateerde voorvallen in andere processen en vestigingen. Bij de verificatie van de effectiviteit wordt geen gebruik gemaakt van operationeel bewijs dat zou bevestigen of de situatie daadwerkelijk is veranderd. De geleerde lessen worden niet doorgegeven aan de delen van de organisatie waar ze herhaling zouden kunnen voorkomen. De organisatie sluit de maatregel af en de situatie blijft zich elders ontwikkelen. De prijs die hiervoor betaald wordt, is het volgende kwaliteitsincident dat voorkomen had kunnen worden. 

• Opeenstapeling van risico’s op het gebied van regelgeving en klanttevredenheid. Wanneer de uitvoering van kwaliteitsmaatregelen gefragmenteerd is, kan de feitelijke nalevingspositie van de organisatie afwijken van de gedocumenteerde nalevingspositie, zonder dat deze kloof zichtbaar wordt in de standaard governance-rapportage. Procedures zijn goedgekeurd en actueel. Audits worden volgens schema afgerond. De documentatie lijkt onder controle te zijn. Maar als gerelateerde kwaliteitsincidenten in verschillende processen niet worden gekoppeld aan het risico- en nalevingsbeeld, kan de blootstelling zich opstapelen in de tussenruimtes zonder dat dit een reactie van het bestuur uitlokt, totdat het uitmondt in een bevinding van de toezichthouder of een negatief gevolg voor de klant. 

Waarom kwaliteitscijfers er goed kunnen uitzien terwijl de kosten oplopen 

Een van de kenmerkende eigenschappen van verborgen kwaliteitskosten is dat ze zich opstapelen in omgevingen waar de standaardkwaliteitsindicatoren naar behoren functioneren. 

De voltooiingspercentages van audits voldoen aan de doelstellingen. De doorlooptijden voor het afsluiten van CAPA’s liggen binnen de aanvaardbare marges. De reactietijden op klachten zijn bevredigend. De goedkeuringscycli voor documenten zijn onder controle. Het kwaliteitsmanagementsysteem lijkt naar behoren te functioneren. 

De indicatoren meten of kwaliteitsprocessen actief zijn en onder controle staan. Ze meten niet of de uitvoering van de kwaliteitsprocessen verbetert. 

Een organisatie kan op alle standaardkwaliteitsindicatoren uitstekende prestaties neerzetten, terwijl ze tegelijkertijd aanzienlijke middelen besteedt aan dubbel onderzoek, handmatige consolidatie, vertraagde risicodetectie en ineffectieve corrigerende maatregelen. 

De kosten zijn reëel. Ze komen alleen niet naar voren in de rapportagestructuren die de organisatie gebruikt om de kwaliteitsprestaties te beoordelen. 

Dit is geen meetfout. Het is een architectuurprobleem. 

Een hoogwaardige architectuur die processen onafhankelijk van elkaar beheert, levert statistieken op die de prestaties van de afzonderlijke processen weergeven. Deze architectuur kan echter geen statistieken genereren die de kosten weergeven van de ontbrekende koppelingen tussen die processen. 

Wat verandert er als kwaliteitsprocessen met elkaar worden gekoppeld? 

Wanneer kwaliteitsprocessen binnen een gestructureerd operationeel raamwerk met elkaar worden verbonden, verdwijnen de verborgen kosten niet onmiddellijk. Ze nemen geleidelijk af naarmate de koppelingen de manier waarop kwaliteitswerk wordt uitgevoerd, beginnen te veranderen. 

Onderzoeksteams beginnen hun onderzoeken met inzicht in gerelateerde kwaliteitsincidenten in alle processen en vestigingen. De reikwijdte van het onderzoek breidt zich op natuurlijke wijze uit tot het operationele patroon, in plaats van zich uitsluitend te richten op het directe incident. Dubbele onderzoeken komen minder vaak voor, omdat de verbanden tussen gerelateerde gevallen al zichtbaar zijn voordat het tweede onderzoek van start gaat. 

De voorbereiding van de managementbeoordeling wordt minder afhankelijk van handmatige consolidatie, omdat het kwaliteitsbeeld voortdurend in het bestuurssysteem wordt bijgehouden in plaats van periodiek te worden samengesteld. De nadruk verschuift van het opstellen van het beeld naar het interpreteren van de betekenis ervan en het bepalen van de te nemen maatregelen. 

Risicobeoordelingen worden bijgewerkt wanneer kwaliteitsincidenten erop wijzen dat het risicoprofiel is veranderd, en niet volgens een vast evaluatieschema. De gedocumenteerde risicopositie van de organisatie geeft een beter beeld van de daadwerkelijke operationele blootstelling. 

Correctieve maatregelen zijn eerder gericht op operationele omstandigheden dan op individuele voorvallen, omdat het onderzoek met meer context begint. De effectiviteitscontrole is gebaseerd op operationeel bewijsmateriaal in plaats van op bevestiging van de uitvoering. De geleerde lessen kunnen worden toegepast op vergelijkbare activiteiten voordat dezelfde omstandigheid elders tot een kwaliteitsincident leidt. 

Het kwaliteitsteam besteedt minder tijd aan het coördineren van informatie en meer tijd aan het verbeteren van de prestaties. 

Die verschuiving is het belangrijkste resultaat van het dichten van de kloof in de verborgen kosten. Niet omdat coördinatie onbelangrijk is, maar omdat elk uur dat wordt besteed aan het handmatig reconstrueren van het kwaliteitsbeeld, een uur is dat niet wordt besteed aan het verbeteringswerk dat een geïntegreerde kwaliteitsarchitectuur mogelijk zou maken. 

De investering die zichzelf terugverdient 

Er is een veelvoorkomende zorg wanneer organisaties overwegen om over te stappen van versnipperde kwaliteitsinstrumenten naar een geïntegreerd QMS-platform. 

De zorg betreft de kosten en de verstoring die de overgang met zich meebrengt. 

Dat is een terechte zorg. Overgangen vragen om planning, inspanningen bij de uitvoering en verandermanagement. De investering is aanzienlijk. 

Wat minder vaak wordt berekend, zijn de kosten van het niet doorvoeren van de transitie. De dubbele onderzoeken die elk kwartaal opnieuw plaatsvinden. De inspanningen voor de voorbereiding van de managementbeoordeling die zich elke cyclus herhalen. De corrigerende maatregelen die worden afgesloten zonder dat de onderliggende oorzaak wordt verholpen. De risicobeoordelingen die verouderd blijven terwijl kwaliteitsincidenten zich in afzonderlijke systemen opstapelen. De blootstelling aan regelgevings- of klantrisico’s die ontstaat in de hiaten tussen onderling niet-gekoppelde processen. 

Deze kosten zijn geen eenmalige investeringen. Ze komen steeds weer terug. Ze stapelen zich op. En ze blijven grotendeels onzichtbaar in de kwaliteitsindicatoren die de organisatie gebruikt om te beoordelen of haar kwaliteitsbeheer naar behoren functioneert. 

De verborgen kosten van een gefragmenteerd kwaliteitsbeheer zijn niet de kosten van een probleem. Het zijn de kosten van een structuur. 

En structuren kunnen worden aangepast.